FAX送信書
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FAX 03-5976-0611
      お見積り ・ 相談申込書 (本気で問題解決専用)  
          (本用紙を印刷して記載の上、fax送信下さい。直接入力不可)


1、申込年月日  平成    年    月    日 午前・午後    時    分
 
   ふ り が な
2、氏   名
 
  生年月日  明・大・昭・平    年    月    日生 満    歳
 
  住   所(〒   -     )
 
  電   話      ―      ―       FAX     ―      ―
 
  携帯電話      ―      ―
 
3、勤 務 先
 
  住   所(〒   -     )
 
  電   話      ―      ―        FAX     ―      ―
 
4、紹 介 者                        先生・様
 
5、お見積り・相談事項(該当事項にをつけて下さい。重複しても結構です。
  □金銭  □契約  □損害賠償(交通事故、その他)  □家庭問題  
  □相続  □遺言  □不動産関係   □会社関係   □税務関係 
  □許可・認可関係【□環境  □建設  □宅建  □後見  □労務  □その他
  □その他(入力事務ヘルプ)
  【注】送信前に、必ず個人情報の取扱をご覧下さい。
     個人情報の収集と利用につき、相談者・依頼人の承諾を得て行います。事前電話なく、ご意思により送信
     された場合は、個人情報の収集と利用につき、承諾されたと見なしますので、ご了承下さい。
   【注】FAX送信書につき、対応できない場合があります。
     本気で問題解決をお考えの方は、FAX送信後に、電話(03-5976-0611)をお願い致します。
     遊びや、ひやかし等には応じられませんのでご了承下さい。 1,2,5は必ず記載下さい。

            
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          しももと行政書士事務所/行政書士 下本国子
      
         TELFAX 03-5976-0611   
         http://www.gurin-admin.com/index.html
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